雷诺所刊甘肃雷诺律师事务所2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）实施后，各省、市医保行政主管部门按照国家医保局统一安排部署，加强行政执法力度，从严查处医保基金违法案件。根据国家医保局公布的统计数据，2021年共检查定点医药机构70.8万家，处理违法违规机构41.4万家，其中解除医保服务协议4181家，给予行政处罚7088家，移交司法机关404家，追回医保资金234.18亿元。2022年检查定点医药机构76.7万家，处理违法违规机构39.8万家，其中解除医保服务协议3189家，给予行政处罚12029家，追回医保资金188.4亿元。2023年医保基金监管数据暂未公布。从2021年、2022年公布的行政监管数据可见，医保基金监管保持较高强度，行政处罚案件数量居于高位，且被处罚的医疗机构不乏三级甲等医院。在强监管的背景下，更有必要结合各地医疗机构被处罚案例，分析医保违规行为成因和违规行为类型，分析医保基金使用的行政合规风险点，提出医保基金行政合规要点。
一、定点医疗机构医保基金使用行政合规风险点
1.分解住院、挂床住院。定性依据为《条例》第十五条第一款。分解出院是指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保患者办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为。符合下列情况之一，即视为分解住院：（1）不符合出院标准的参保患者办理出院，短时间内以同一种疾病或相同症状再次入院；（2）15天内非因突发危急重症患者因同种疾病在同家医院住院或以其他诊断入院，但主要治疗疾病与前次住院相同的；(3)其它可以认定为分解住院的行为。挂床住院则指参保人员在住院期间长时间离开医院或实际未进行相关诊疗，符合下列情况之一者，可以视为挂床住院：(1)参保患者在住院期间无固定床位或与其他人共用床位的；(2)没有办理离院外出手续不在医院住院的；(3）将不需要住院治疗的患者收住院治疗，或者为方便参保患者离院后继续门诊诊疗用药而不办理出院手续的；（4）参保患者已办理住院手续但不在医院接受治疗的；（5）参保患者住院期间在单位上班或回家休养的；（6）其他可以认定为挂床住院的行为。典型案例如浙江省台州市第一人民医院因存在挂床住院、分解住院，降低入院标准、将不符合入院指征的参保人员收治入院等违规行为被处罚案。
2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。定性依据为《条例》第十五条第一款。过度诊疗、过度检查是指医疗机构违反诊疗规范实施不必要的诊疗项目或实施与疾病关联性不高的诊疗、检查项目的行为。符合下列情况之一的，可以视为过度医疗：（1）违反临床用药常规和联合用药原则不合理或超范围、超剂量的用药；（2）不合理或超常规量使用一次性耗材；（3）有低值可替代耗材的情况下使用高值耗材；（4）参保患者在治疗期间，无明显指征开展的大型医疗设备检查、检验检查项目；（5）违反《医疗技术临床应用管理办法》等规定，放宽或降低手术指征实施手术治疗或超频次开展相同或相似诊疗项目的（包括理疗、康复项目）；（6）其他可以认定为过度诊疗的情况。分解处方是指应当在一次就诊或一张处方完成的，故意分多次就诊或分多张处方完成，以获取更多服务费用的行为。超量开药指超过规定剂量开药。重复开药则指医疗服务机构违反临床用药指南，为患者开具多种药理作用相同或作用机制相似的药物的行为。典型案例如内蒙古自治区鄂尔多斯市伊金霍洛旗新元医院违法违规使用医保基金，存在违反诊疗规范过度诊疗、超标准收费等违法违规行为被行政处罚。
3.重复收费、超标准收费、分解项目收费。定性依据为《条例》第十五条第一款。重复收费是指定点医疗机构对某一项诊疗服务项目反复多次收费的行为，一般表现形式为：在已收取某诊疗项目费用的基础上，再单独收取该诊疗项目内容或步骤上已包含的相关项目的费用。超标准收费是指公立定点医疗机构医疗服务收费标准高于国家、省、市相关部门规定的价格标准，或者非公立定点医疗机构医疗服务收费标准高于医保服务协议约定的价格标准，一般表现形式为：超过政府最高指导价收费，超过该医疗服务价格项目相关价格加收标准、将非主手术按主手术标准收费、按日计费的诊疗项目收费数量大于实际住院天数多收费、改变计价单位多收费等。分解项目收费是指定点医疗机构将一个项目按照多项目收费标准进行收费的行为。一般表现形式为：在实施某一诊疗项目后，不收取该项目相对应的费用，而是将该项目内容、步骤分解为若干项目进行收费。典型案例如海南省海口市妇幼保健院因存在违规收取低值医疗耗材费、虚计费用、过度开展诊疗项目、重复收费、分解收费等问题被处罚案。
4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。定性依据为《条例》第十五条第一款。串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施是指不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准，将不在医疗保障基金支付范围的药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等非目录内项目串换成医疗保障目录内的药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。符合下列情况之一的，可以视为串换项目：（1）用低标准的收费项目套用高标准的收费项目名称，或用无收费标准的项目套用相近或相似的收费项目名称。（2）将不能报销的项目变通为能报销的项目上传报销。（3）其他认定为串换项目的情况。典型案例如青海省交通医院在2020年期间存在串换药品耗材等违规行为，涉及违规使用医保基金3021738.66元被处罚案。
5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。定性依据为《条例》第十九条第二款。
6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。定性依据为《条例》第十五条第二款。主要包括以下行为：（1）将不具备相应资质的医疗机构或工作人员开展的医疗服务纳入结算；（2）自立医疗服务项目纳入医疗保障基金结算；（3）将临床试验项目纳入医疗保障基金结算；（4）将应当免费筛查项目纳入医疗保障基金结算。对于超目录限定支付范围收费可根据《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险、生育保险诊疗项目目录》等进行违规判断。典型案例如浙江省温州市平阳县第二人民医院在2020年1月1日至2021年6月30日期间，存在超医保限制范围用药、将不属于医保基金结算费用纳入结算等违法违规行为，造成医保基金损失2368647.00元被行政处罚案。
7.医疗机构管理缺陷。包括未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况等。以上定性依据为《条例》第三十九条。典型案例如晋城市广积德中医诊所有限公司因存在未建立医保基金使用内部管理制度、无专门机构和人员负责医保基金使用管理工作、未按照规定保管财务账目及药品出入库记录等问题被行政处罚案。
8.定点医疗机构故意骗取医保基金支出。包括诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据，定性依据为《条例》第十五条第一款，典型案例如黑龙江省鸡西市同麟医院存在诱导住院、虚构医疗服务、编造虚假病历、虚假住院等欺诈骗保违法违规行为案；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，定性依据为《条例》第二十条；虚构医药服务项目，指将未施行的检查治疗项目或者药品记入医保费用结算，费用清单记录的检查项目和药品费用与医嘱或者病人实际使用情况不符，定性依据为《条例》第二十条。典型案例如江苏省南京市溧都医院于2020年4月至2021年8月期间，以伪造病患住院、虚构医药服务项目等手段骗取医保基金案；定点医药机构以骗取医保基金为目的实施的分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等行为等。
二、定点医疗机构医保基金使用行政合规要点
医疗机构违法违规使用医保基金行政案件持续高发，主要原因有：医疗机构工作人员未有效掌握医保政策，导致错选医疗项目等失误；医疗保障基金使用内部管理制度不健全，未建立行政合规体系；医疗机构对违规不当利益的追求特别是科室的创收方式未形成有效规制等。定点医疗机构医保基金使用违法，不但要承担行政责任，甚至还有承担刑事责任的风险。基于此，笔者提出如下针对定点医疗机构在医保领域的行政合规建议。
1.完善医疗保障基金使用内部管理制度，健全行政合规体系。管理制度的建立是行政合规体系建设的基础，行政合规体系建设的目标是为了顺畅、有效执行法律法规和规章制度。要使行政合规体系有效运转，还需加强内部检查监督，借助大数据及时排查可疑与不当行为。
2.按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医保部门报告医保基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。
3.加强对涉及高价耗材及药品、住院、老年人患者等重点领域监管，出现风险事件后及时引入合规和法务部门的介入，必要时可以寻求外部法律顾问的意见。严格执行医保协议，合理诊疗、合规收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品。
4.定期开展法律法规、医保政策和医疗服务项目价格规定的培训。以现行医保方面主要法律法规和规范性文件培训为重点，包括《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》《行政处罚法》等。培训需有一定的频次方可起效，建议每年至少组织4次专题培训或在综合培训中加入医保基金相关法规的内容。在入职培训中加入医保基金行政合规的内容并留痕。关于医疗服务项目价格规定的培训，主要解决相关部门和人员在具体操作中对特定医疗服务项目的内涵、外延界定不够明确，以及医保支付的数量、范围具体执行标准不够完善，医疗机构工作人员在实际操作计费时，容易产生与医保规定不符的违规行为。
5.医疗机构与科室之间及重点岗位医务人员之间签订医保基金合规协议，明确责任边界。在协议中应当约定，必须执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等内容。